Вкладка или пломба?

Самая распространенная проблема, с которой пациент обращается к стоматологу это дефекты твердых тканей зуба. Как правило, пациенты неоднократно уже сталкивались с этой проблемой, поэтому сами предлагают врачу ее решение. А именно: « Доктор нарастите мне, пожалуйста, зуб. Он у меня сломался» или: «У меня дупло. Залепите мне его чем-нибудь».

Подход довольно примитивный. Это простительно для пациента, так как он не знает и не обязан знать, в каких случаях и какие возможны варианты восстановления зуба. Напротив врач, имеющий знания и опыт должен предложить пациенту наилучший вариант решения проблемы. Врач должен оценить степень разрушения зуба, групповую принадлежность зуба, форму полости, полученную после препарирования, нарушения формы, цвета, положения зуба, а так же множество других факторов, влияющих на решение о целесообразности применения того или иного метода. Многие врачи идут наповоду у пациентов и ставят пломбы там, где их ставить нельзя. Это может быть связано с незнанием или неумением врача замещать дефекты зуба вкладками.

Неправильное же решение может сказаться на успехе лечения и привести к отлому стенки зуба, протезированию зуба коронкой, а то и удалению зуба.

Строгих правил выбора метода восстановления нет и это, как правило, остается за врачом.

Чаще всего определиться с методом восстановления можно уже после препарирования зуба. После того как удалена старая пломба и кариозные ткани. Если зуб разрушен не значительно и врач уверен, что сможет качественно восстановить утраченную форму и цвет зуба можно ставить пломбу. Если разрушения коронковой части зуба достигли 30-50% и стенки зуба ослаблены, пломбу ставить опасно! Это чревато множеством возможных осложнений, таких как отлом стенки зуба, нарушение краевого прилегания пломбы и развития вторичного кариеса, болевые ощущения после установки пломбы во время приема пищи и т.д. Если зуб разрушен более чем на 50%, его следует покрыть коронкой! В идеале если врач владеет всеми методами восстановления зубов. Если нет, врач делает, то, что умеет, а осложнения получает пациент.



Клинический пример. Жевательные зубы, имеющие старые разнородные реставрации. Присутствуют дефекты пломб, рецидивный кариес, частичный скол стенок зубов. Для зуба слева показано восстановление вкладкой, для зуба справа - покрытие коронкой. 



Возможные осложнения при восстановлении обширных дефектов зубов пломбировочными материалами.

У многих может появиться закономерный вопрос: «А чем, собственно, вкладка лучше пломбы?» и «Не является ли вкладка просто более дорогим методом лечения?».

Разберемся по порядку.

Для пломбирования кариозных полостей в большинстве случаев используют композитные пломбировочные материалы светового отверждения. Такой материал представляет собой композит, состоящий из органической основы (смолы) и неорганического наполнителя (кварц). Чем больше в составе композита кварца, тем он прочнее.

Абсолютно любой композитный пломбировочный материал дает усадку (уменьшение объема) в процессе полимеризации (отверждении). Чем больше в композите неорганических компонентов, тем меньше полимеризационная усадка. Чем толще слой композита, тем больше усадка. Поэтому, при постановке композитной пломбы пломбировочный материал накладывается слоями, причем толщина каждого слоя не должна превышать 2-х мм.

Нарушение техники постановки пломбы и восстановление обширных дефектов зуба композитным материалом неизбежно приводит к осложнениям в виде образования зазоров между пломбой и тканями зуба, возникновению болей после постановки пломбы.



Клинический пример. Несоблюдение показаний к восстановлению зубов приводит к плачевным последствиям. На фото: состояние зуба через 2 года после реставрации композитом. Фото принадлежит www.dental-revue.ru

Микрозазоры являются своеобразными провокаторами развития кариеса под пломбой. А боли обусловлены микроскопическими разрывами связи пломба-ткани зуба, возникающими при усадке композита.

Другим, часто встречающимся видом осложнений, может быть откол тонких стенок зуба. Нередко бывает, что после удаления кариозных тканей, зуб напоминает выеденное яйцо – тонкие стенки, а внутри пустота. Если не перекрыть тонкие стенки, то с большой степенью вероятности возможен отлом таких стенок, и даже раскол зуба.

Клинический случай. 



Рис. 1 





Рис. 2



Преимущества реставраций зубов вкладками.

Как видим, большинство осложнений при пломбировании зубов связано с физическими свойствами композитов и техническими сложностями качественного восстановления зубов пломбами.

Вкладки превосходят реставрации из композита по следующим параметрам:

- Вкладка не имеет усадки, так как изготовлена лабораторным методом из керамики. Керамика абсолютно стабильный материал, не подверженный усадке, изменению цвета и формы.

- Вкладка фиксируется одномоментно, что значительно снижает риск попадания ротовой жидкости на реставрируемый зуб. Слюна и кровь, попавшие на пломбируемый зуб нарушают герметичность соединения пломбы с тканями зуба – отсюда появление зазоров – развитие кариеса.

- При реставрации зубов вкладками заблаговременно удаляются тонкие стенки и другие факторы риска механического повреждения зуба. Зафиксированная на зуб вкладка перекрывает тонкие стенки и равномерно распределяет жевательную нагрузку на зуб.

- Вкладка фиксируется на специальный композитный цемент. Технология изготовления вкладки позволяет добиться прецизионной точности прилегания вкладки к тканям зуба. При этом, зазор между вкладкой и зубом измеряется микронами. Микроскопически тонкий слой фиксируещего цемента дает такую малую усадку, что можно ею пренебречь.

- Эстетичность вкладки многократно превышает таковую у пломбы. Зуб, восстановленный вкладкой, выглядит как живой.

- Срок службы вкладки несоизмеримо больше, чем у пломбы, в силу снижения рисков возможных осложнений.

Как восстанавливают зуб вкладкой.

Первоначально врач оценивает степень разрушения зуба и наличие показаний и противопоказаний к восстановлению зуба вкладкой. При наличие показаний, проводится удаление старой реставрации, кариозных тканей, тонких стенок. Переходы одной стенки в другую сглаживаются. Если образовавшаяся после подготовки зуба полость достаточно глубокая, то дно полости изолируется стеклоиономерным цементом. Этот этап необходим для защиты нерва зуба от действия раздражающих стоматологических препаратов, используемых в процессе фиксации вкладки.

Затем снимаются оттиски (слепки) высокоточными слепочными массами с зубных рядов обеих челюстей. Слепки передаются в зуботехническую лабораторию. По ним отливаются модели из стоматологического гипса, на которых и происходит моделирование вкладки.

Изготовление вкладки занимает несколько дней, на это время зуб закрывают специальной временной пломбой.

Изготовленная вкладка примеряется на зубе и затем фиксируется на композитный цемент.

Зуб следует восстановить вкладкой, если:

- Дефект твердых тканей зуба находится в пределах 30-ти – 50-ти% от объема коронковой части зуба. При дефектах менее 30% применение вкладки приветствуется, если дефект занимает более 50% следует восстанавливать зуб коронкой.

Зуб нельзя восстанавливать вкладкой, если:

- Кариозная полость распространяется глубоко под десну. В этом случае невозможно полноценно изолировать зуб от ротовой жидкости и крови.

- Ранее зуб был покрыт коронкой. Старую коронку можно заменить только новой коронкой.

- Зуб разрушен более чем на половину от своего первоначального объема. Это является показанием для покрытия зуба коронкой.

Вкладки имеют как свои плюсы, так и минусы. К достоинствам вкладок можно отнести высокую точность, прочность, эстетичность, цветовую и структурную стабильность, правильность формы жевательной и контактных поверхностей. Из минусов я бы отметил всего два: необходимость второго посещения врача и более высокая стоимость по сравнению с пломбой